Perimenopause ab 40: Die Jahre vor der letzten Blutung

Die Wechseljahre sind kein Zeitpunkt, sondern ein Abschnitt. Fachlich getrennt werden die Perimenopause, also die Übergangsphase mit ihren Zyklusveränderungen, und die Menopause, die letzte Regelblutung. Die Menopause lässt sich immer nur rückblickend bestimmen. Erst wenn zwölf Monate lang keine Blutung mehr aufgetreten ist, steht fest, welche Blutung die letzte war. Im Mittel geschieht das mit 51 bis 52 Jahren, rund ein Prozent der Frauen erreicht die Menopause vor dem 40. Lebensjahr.

Die Phasen nach STRAW+10

Eine internationale Arbeitsgruppe hat 2012 Kriterien veröffentlicht, an denen sich die Einordnung bis heute orientiert. Sie stützen sich auf den Zyklus, nicht auf Laborwerte.

Die Perimenopause umfasst die beiden Übergangsphasen und endet ein Jahr nach der letzten Blutung. Sie kann kurz sein, sie kann aber auch über Jahre laufen. Genau das macht die Einordnung im Alltag schwierig: Wer mit 44 Jahren zum ersten Mal einen um zwei Wochen verschobenen Zyklus bemerkt, kann noch Jahre bis zur letzten Blutung vor sich haben.

Was in dieser Zeit im Körper geschieht, ist kein gleichmäßiges Absinken der Hormone. Die Eierstöcke arbeiten unregelmäßig weiter. Manche Zyklen verlaufen mit Eisprung, andere ohne. Der Östrogenspiegel schwankt dabei stärker als vor dem 40. Lebensjahr, und diese Schwankungen erklären einen Teil der Beschwerden besser als ein niedriger Mittelwert. Einen Überblick über die gesamte Phase finden Sie auf unserer Seite zu den Wechseljahren.

Das erste und verlässlichste Zeichen ist der Zyklus selbst. Er wird kürzer, länger oder beides im Wechsel. Blutungen können schwächer ausfallen oder deutlich stärker als früher. Erst danach kommen bei vielen Frauen die Beschwerden dazu, die gemeinhin mit den Wechseljahren verbunden werden.

• Zyklus. Schwankende Abstände, ausbleibende Blutungen, veränderte Blutungsstärke.
• Hitzewallungen und Schweißausbrüche. Oft nachts, häufig zusammen mit unterbrochenem Schlaf.
• Schlaf. Einschlafen gelingt, das Durchschlafen nicht. Müdigkeit am Tag folgt daraus.
• Stimmung und Antrieb. Reizbarkeit, gedrückte Stimmung, geringere Belastbarkeit.
• Scheidentrockenheit. Beginnt meist später als die Hitzewallungen und bessert sich nicht von selbst.

Wie lange das dauert, lässt sich nur als Durchschnitt angeben. In der SWAN-Untersuchung, einer großen Langzeitstudie an Frauen im mittleren Lebensalter, hielten die vasomotorischen Beschwerden im Median 7,4 Jahre an. Die eine Hälfte der Frauen war früher beschwerdefrei, die andere später. Manche berichten über wenige Monate, andere über mehr als zehn Jahre.

Nicht jede Zyklusveränderung ab 40 gehört zur Perimenopause. Schilddrüsenerkrankungen, Myome, Polypen, starker Gewichtsverlust und einige Medikamente verändern den Zyklus ebenfalls. Welche Ursachen sonst noch infrage kommen, haben wir im Beitrag zu unregelmäßigen Zyklen zusammengestellt. Ärztlich abgeklärt gehören in jedem Fall sehr starke Blutungen, Blutungen zwischen den Zyklen und jede Blutung, die nach einem blutungsfreien Jahr wieder auftritt.

Viele Frauen erwarten von einer Blutabnahme eine klare Auskunft. Die liefert sie in dieser Lebensphase in der Regel nicht. FSH und Östradiol schwanken in der Perimenopause von Zyklus zu Zyklus und sogar innerhalb weniger Tage. Ein hoher FSH-Wert kann in der nächsten Woche wieder im Normalbereich liegen. Auch das Anti-Müller-Hormon, das die Eizellreserve abbildet, beantwortet die entscheidende Frage nicht: Weder FSH noch AMH sagen, ob noch einzelne Eibläschen heranreifen und ein Eisprung stattfindet.

Für die Praxis heißt das: Die Einordnung ergibt sich aus Alter, Zyklusverlauf und Beschwerden. Laborwerte sind sinnvoll, wenn andere Ursachen ausgeschlossen werden sollen, etwa bei Verdacht auf eine Schilddrüsenerkrankung, bei Verdacht auf eine Schwangerschaft oder wenn die Beschwerden vor dem 40. Lebensjahr beginnen. In diesem Fall ist die Abklärung wichtig, weil eine vorzeitige Ovarialinsuffizienz andere Konsequenzen hat als eine altersentsprechende Umstellung.

Die Fruchtbarkeit sinkt ab 40 deutlich, sie endet aber nicht mit dem ersten unregelmäßigen Zyklus. Ungeplante Schwangerschaften kommen in dieser Altersgruppe vor, und das Risiko für eine Fehlgeburt ist hoch. Bei Frauen über 45 Jahren wird die Abortrate mit etwa 75 Prozent oder höher angegeben. Verhütung bleibt deshalb so lange nötig, bis die Blutungen sicher ausgeblieben sind.

Diese Regel gilt für Frauen ohne hormonelle Verhütung. Wer eine Methode anwendet, die die Blutung ohnehin unterdrückt, kann sich daran nicht orientieren. Der Zeitpunkt wird dann gemeinsam mit der Frauenärztin oder dem Frauenarzt festgelegt.

Welche Methode in dieser Phase passt

Die Auswahl richtet sich weniger nach dem Alter als nach den Risiken und den Beschwerden.

Bei kombinierten Präparaten ist die Abwägung in dieser Lebensphase enger geworden. Das BfArM zählt ein Alter über 35 Jahre selbst zu den Risikofaktoren und hält fest, dass bei mehr als einem dieser Faktoren keine kombinierten hormonellen Kontrazeptiva verordnet werden sollten. Reine Gestagenpräparate mit 75 Mikrogramm Desogestrel oder 4 Milligramm Drospirenon kommen ohne Östrogen aus und können bei vaskulären Risiken in aller Regel angewendet werden. Worin sich die beiden Pillenarten unterscheiden, steht in unserem Vergleich von Kombipille und Minipille.

Ein Punkt wird oft verwechselt: Eine Hormontherapie in den Wechseljahren ist keine Verhütung. Die Dosierungen dort sind darauf ausgelegt, Beschwerden zu lindern, nicht einen Eisprung zu unterdrücken. Wer beides braucht, kombiniert die Therapie mit einer eigenen Verhütungsmethode. Eine Hormonspirale kann dabei gleichzeitig den Gestagenanteil einer Hormontherapie abdecken, weil sie zum Schutz der Gebärmutterschleimhaut während einer Östrogengabe zugelassen ist.

Nicht jede Frau braucht in der Perimenopause eine Behandlung. Wer stark leidet, hat mehrere Wege zur Auswahl, und die Entscheidung hängt von den Beschwerden ab, nicht vom Alter allein.

• Hitzewallungen und Schlafstörungen. Bei ausgeprägten vasomotorischen Beschwerden gilt eine Hormontherapie in der S3-Leitlinie als wirksamste Behandlung. Wann sie infrage kommt und welche Risiken abzuwägen sind, beschreibt unser Beitrag zur Hormontherapie in den Wechseljahren.
• Scheidentrockenheit und Brennen. Hier helfen Gleitmittel und niedrig dosierte Östrogene, die örtlich angewendet werden. Sie wirken vor Ort und gelangen nur in geringem Umfang in den Blutkreislauf.
• Starke Blutungen. Sie gehören abgeklärt. Je nach Ursache kommen eine Hormonspirale, andere Medikamente oder ein Eingriff infrage.
• Alltag. Regelmäßige Bewegung, ein stabiler Schlafrhythmus, weniger Alkohol und Rauchstopp verbessern Schlaf und Kreislauf. Sie ersetzen bei starken Beschwerden keine Therapie.

Der Knochenstoffwechsel verdient in dieser Phase Aufmerksamkeit, weil der Knochenabbau mit sinkendem Östrogenspiegel zunimmt. Ausreichend Bewegung, Vitamin D und eine calciumreiche Ernährung sind die Grundlage, über eine Knochendichtemessung entscheidet die ärztliche Einschätzung des persönlichen Risikos.