Zahlt die Kasse eine Abnehmspritze? Kasse, Selbstzahler und PKV im Vergleich

Für die Gewichtsreduktion nicht. § 34 Abs. 1 SGB V schließt Arzneimittel von der Versorgung aus, die überwiegend „zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts“ dienen — so steht es wörtlich im Gesetz. Der Ausschluss trifft die Verordnung unabhängig davon, wer sie ausstellt und wie hoch der Körpermasseindex ist. Ein Widerspruch bei der Kasse führt nicht weiter, weil hier nichts abgewogen wird: Der Gesetzgeber hat entschieden, nicht die einzelne Kasse.

Weil im Gesetz das Wort „überwiegend“ steht. Der Ausschluss knüpft an die Zweckbestimmung der Verordnung an, nicht an den Wirkstoff und nicht an die Wirkstoffgruppe. Wird ein Arzneimittel derselben Gruppe wegen eines Typ-2-Diabetes verordnet, dient es nicht überwiegend der Gewichtsregulierung, und die Vorschrift greift nicht. Das ist der Punkt, an dem die öffentliche Diskussion regelmäßig in beide Richtungen danebenliegt: Weder ist die Wirkstoffgruppe pauschal ausgeschlossen, noch lässt sich der Ausschluss durch eine zusätzlich genannte Diagnose umgehen. Was überwiegt, beurteilt die verordnende Ärztin oder der verordnende Arzt und muss es gegenüber der Kasse vertreten können.

An der Erstattung durch die gesetzliche Kasse nicht. Der Ausschluss in § 34 Abs. 1 SGB V kennt keine Schwelle, ab der er entfällt. Für die medizinische Beurteilung ist der Befund sehr wohl erheblich — er entscheidet darüber, ob eine Therapie überhaupt vertretbar ist. Nur ist das eine andere Frage als die nach dem Kostenträger, und beide werden oft vermischt. Bei einer privaten Versicherung kann ein Befund dagegen tragen, weil dort die medizinische Notwendigkeit im Sinne des Vertrags den Maßstab bildet.

Die ärztliche Leistung kostet 2,98 Euro für die Ausstellung einer Verordnung beziehungsweise 39 Euro für eine Videosprechstunde. Das Arzneimittel zahlt man direkt an die Apotheke, es ist in diesen Beträgen nicht enthalten und macht den weit größeren Teil aus. Für kühlpflichtige Sendungen kommen 9,95 Euro Versandkosten hinzu. Alle drei Posten stehen getrennt, bevor man sich festlegt — ein Monatspaket, in dem sie miteinander verrechnet werden, gibt es bei uns nicht.

Das lässt sich nur mit dem eigenen Vertrag in der Hand beantworten. § 192 Abs. 1 VVG verpflichtet den Versicherer, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen zu erstatten. Beide Teile dieses Satzes sind entscheidend: der vereinbarte Umfang, also der Tarif, und die medizinische Notwendigkeit im Einzelfall. Wer Klarheit will, holt vor Therapiebeginn eine schriftliche Kostenzusage ein statt sich auf eine telefonische Auskunft zu verlassen.

Vorerkrankungen, bestehende Dauermedikation und frühere Unverträglichkeiten, außerdem die Frage, ob und wie der Verlauf begleitet wird. Eine Fernbeurteilung kann Blutwerte nicht ersetzen und niemanden wiegen. Wer Kontrollen braucht, braucht dafür eine Praxis — das gilt unabhängig davon, wer die Verordnung ausstellt und wer sie bezahlt. Ergibt die ärztliche Prüfung, dass eine Therapie nicht vertretbar ist, wird sie abgelehnt; das ist der Zweck der Prüfung und kein Fehler im Ablauf.