Wann kommt eine Hormontherapie in den Wechseljahren infrage?

Wechseljahresbeschwerden sind häufig. Die Deutsche Menopause Gesellschaft geht davon aus, dass etwa acht von zehn Frauen Beschwerden bemerken und ein Drittel sie als stark empfindet. In der US-amerikanischen SWAN-Studie hielten die Hitzewallungen im Mittel 7,4 Jahre an. Das erklärt, warum die Frage nach einer Behandlung für viele Frauen nicht mit ein paar Monaten Abwarten beantwortet ist.

Die S3-Leitlinie zur Peri- und Postmenopause ordnet die Beschwerden nach Art. Für die sogenannten vasomotorischen Beschwerden, also Hitzewallungen und Schweißausbrüche, ist die Hormontherapie nach der Leitlinie die wirksamste Behandlung. Für Beschwerden im Genitalbereich reicht meist eine örtliche Anwendung aus, die den Körper insgesamt kaum erreicht.

Wirkstoffe aus der Gruppe der SSRI und SNRI, Gabapentin oder eine kognitive Verhaltenstherapie sind laut Leitlinie bei vasomotorischen Beschwerden nicht die erste Wahl. Sie kommen in Betracht, wenn Hormone nicht angewendet werden können oder nicht gewünscht sind. Welche Beschwerden in den Wechseljahren typisch sind und wie sie sich einordnen lassen, steht ausführlich auf unserer Seite zu den Wechseljahren sowie in unserem Beitrag zu Symptomen und Behandlungsmöglichkeiten.

Ob eine Hormontherapie mehr nutzt als schadet, hängt stark davon ab, wann sie beginnt. Die Leitlinie nennt als günstige Ausgangslage einen Beginn vor dem 60. Lebensjahr und innerhalb von zehn Jahren nach der Menopause. In diesem Fenster ist das Verhältnis von Nutzen und Risiko bei ausgeprägten Beschwerden am ehesten zugunsten der Behandlung.

Später Beginn

Je größer der Abstand zur letzten Blutung, desto ungünstiger verschiebt sich diese Abwägung. Eine Frau, die mit 66 Jahren erstmals Hormone erwägt, steht vor einer anderen Rechnung als eine Frau von 52. Das heißt nicht, dass eine Behandlung dann ausgeschlossen wäre. Sie braucht aber eine sehr sorgfältige ärztliche Abwägung und einen klaren Anlass.

Vorzeitige Menopause

Anders liegt der Fall, wenn die Eierstöcke ihre Funktion deutlich vor der Zeit einstellen, etwa vor dem 40. Lebensjahr oder nach einer Operation. Hier geht es nicht um eine Zusatzbehandlung, sondern um den Ersatz von Hormonen, die in diesem Alter normalerweise vorhanden wären. Die Leitlinie sieht vor, mindestens bis zu dem Alter zu behandeln, in dem die Wechseljahre üblicherweise eintreten, entweder mit einer Hormonersatztherapie oder mit einem kombinierten Verhütungsmittel.

Wie lange behandeln?

Eine feste Höchstdauer gibt es nicht. Sinnvoll ist, mindestens einmal im Jahr ärztlich zu besprechen, ob die Behandlung noch gebraucht wird, ob die Dosis passt und ob sich Risikofaktoren geändert haben. Viele Frauen kommen mit der niedrigsten Dosis aus, die ihre Beschwerden erträglich macht.

Über Hormone in den Wechseljahren wird oft entweder verharmlosend oder alarmierend gesprochen. Nützlicher sind absolute Zahlen, also die Frage, wie viele Frauen von einem Ereignis zusätzlich betroffen sind.

Brustkrebs

Eine große Auswertung der weltweit verfügbaren Daten, veröffentlicht 2019 im Lancet, hat das für den Beginn mit 50 Jahren durchgerechnet. Zugrunde liegt eine Anwendungsdauer von fünf Jahren, betrachtet wurden die Erkrankungen bis zum Alter von 69 Jahren.

Die deutsche Leitlinie beziffert das zusätzliche Risiko unter einer kombinierten Therapie mit rund 9 zusätzlichen Erkrankungen je 10.000 Frauenjahre. Für eine Therapie mit Estrogen allein, die nur nach Entfernung der Gebärmutter in Betracht kommt, wird das Risiko als neutral bis niedriger beschrieben. Dass die Leitlinie hier günstiger urteilt als die Lancet-Auswertung, liegt an der Datengrundlage, sie stützt sich auf randomisierte Studien, die Lancet-Auswertung überwiegend auf Beobachtungsdaten. Vaginale Estrogene in niedriger Dosierung sind von diesen Zahlen nicht gemeint.

Thrombosen

Beim Risiko für Blutgerinnsel in den Venen macht der Weg der Anwendung den Unterschied. Nach der Leitlinie verdoppelt eine Hormontherapie in Tablettenform das Risiko für venöse Thromboembolien, das entspricht etwa zwei zusätzlichen Fällen je 1.000 Frauen und Jahr. Für die niedrig dosierte Anwendung über die Haut, also Gel, Spray oder Pflaster, ist eine solche Erhöhung nicht belegt. Das ist einer der Gründe, warum bei Übergewicht, Rauchen oder früheren Gerinnungsereignissen in der Familie meist die Anwendung über die Haut bevorzugt wird. Die Unterschiede zwischen den Anwendungsformen haben wir im Vergleich von Gel und Tabletten gegenübergestellt.

Schlaganfall

Ähnlich sieht es bei Durchblutungsstörungen im Gehirn aus. Für die Einnahme als Tablette nennt die Leitlinie etwa einen zusätzlichen Fall je 1.000 Frauen und Jahr, für die Anwendung über die Haut ist eine Erhöhung nicht belegt. Bei jüngeren Frauen bleibt das absolute Risiko niedrig, weil in dieser Altersgruppe ohnehin selten Schlaganfälle auftreten.

Es gibt Situationen, in denen die Abwägung eindeutig ausfällt. Die Leitlinie rät nach einer Brustkrebserkrankung von einer Hormontherapie ab und nennt frühere Gefäßereignisse als Gegenanzeige, die Fachinformationen der Präparate führen weitere auf. Dazu zählen vor allem:

• eine überstandene oder bestehende Brustkrebserkrankung, hier ist eine systemische Hormontherapie nur in seltenen Ausnahmefällen vertretbar,
• andere Tumoren, die von Estrogen abhängen, etwa Gebärmutterkörperkrebs,
• durchgemachte Gefäßereignisse wie tiefe Beinvenenthrombose, Lungenembolie, Herzinfarkt oder Schlaganfall, ebenso ein akutes Gerinnsel,
• eine schwere Lebererkrankung,
• eine vaginale Blutung, deren Ursache nicht geklärt ist, sie gehört vor jeder Hormongabe abgeklärt.

Auch der Wunsch, mit Hormonen einer Herzerkrankung oder einer Demenz vorzubeugen, trägt eine Behandlung nicht. Dafür ist eine Hormontherapie nicht gedacht und nicht zugelassen. Wer unsicher ist, ob ein bestimmter Vorbefund gegen eine Behandlung spricht, klärt das im ärztlichen Gespräch und bringt dazu eine vollständige Liste der eingenommenen Medikamente mit.

Bei Beschwerden, die sich auf den Genitalbereich beschränken, ist die Frage ohnehin eine andere. Örtlich angewendete niedrig dosierte Estrogene gelangen kaum in den Blutkreislauf. Was gegen Trockenheit und Brennen sonst noch hilft, steht in unserem Beitrag zu Ursachen und Behandlung vaginaler Trockenheit. Warum die Schleimhaut nach der Menopause auch für die Blase eine Rolle spielt, beschreibt der Beitrag dazu, warum Blasenentzündungen immer wiederkommen.

Estrogene lassen sich schlucken oder über die Haut aufnehmen. Gel und Spray werden täglich auf Arm oder Oberschenkel aufgetragen, Pflaster meist zweimal pro Woche gewechselt, Tabletten täglich eingenommen. Alle diese Formen sind verschreibungspflichtig, und die passende Dosis wird ärztlich festgelegt und im Verlauf angepasst.

Warum ein Gestagen dazugehört

Estrogen allein regt die Gebärmutterschleimhaut zum Wachsen an. Bleibt dieser Reiz ungebremst, steigt das Risiko für eine Verdickung der Schleimhaut und für Gebärmutterkörperkrebs. Deshalb gilt: Wer noch eine Gebärmutter hat, braucht zusätzlich ein Gestagen. Die Leitlinie nennt dafür 10 Tage je Behandlungsmonat, besser 14 Tage. Kürzere Zeiträume erhöhen das Risiko für Gebärmutterkörperkrebs deutlich. Nach einer Entfernung der Gebärmutter entfällt dieser Teil, dann wird Estrogen allein gegeben.

Kombiniert oder getrennt

Manche Präparate enthalten beide Hormone in einer Tablette, entweder durchgehend oder in einem Rhythmus mit Blutung. Andere Frauen nutzen ein Estrogen über die Haut und nehmen das Gestagen getrennt dazu. Welche Kombination passt, hängt davon ab, ob noch Blutungen bestehen, wie das Risikoprofil aussieht und was im Alltag durchzuhalten ist.

Ein Punkt wird leicht übersehen: In der Zeit vor der Menopause kann eine Schwangerschaft noch möglich sein. Eine Hormontherapie ist keine Verhütung. Wer in dieser Phase eine Schwangerschaft ausschließen möchte, braucht dafür eine eigene Methode.