Atorvastatine

L'atorvastatine est un inhibiteur de l'HMG-CoA réductase (statine) et un médicament hypocholestérolémiant. Elle abaisse efficacement le cholestérol LDL (« mauvais cholestérol ») de 41 à 61 % selon la posologie et réduit ainsi le risque d'infarctus et d'accident vasculaire cérébral.

L'atorvastatine est également connue sous le nom de marque Sortis® (ou Lipitor® à l'international). Aujourd'hui, elle est disponible sous forme de générique (p. ex. Atorvastatin-ratiopharm®, Atorvastatin HEXAL®, Atorvastatin-1 A Pharma®).

Elle fait partie des statines et est utilisée chez les patients présentant un risque cardiovasculaire élevé.

L'atorvastatine inhibe la synthèse du cholestérol dans le foie :

Mécanisme d'action :

• Inhibe l'enzyme HMG-CoA réductase (enzyme clé de la biosynthèse du cholestérol)
• Le foie produit moins de cholestérol
• Par compensation, davantage de récepteurs LDL sont formés à la surface du foie
• Davantage de cholestérol LDL est capté dans le sang et dégradé

Effet hypolipémiant :

• Cholestérol LDL : baisse de 41 à 61 % (dose-dépendante)
• Triglycérides : baisse de 15 à 30 %
• Cholestérol HDL : légère hausse de 5 à 10 %

Effets pléiotropes (au-delà de la baisse des lipides) :

• Stabilisation des plaques d'athérosclérose
• Inhibition de l'inflammation dans les parois vasculaires
• Amélioration de la fonction endothéliale

Délai d'action : Baisse du LDL mesurable après 2 semaines. Effet maximal après 4 à 6 semaines.

L'atorvastatine convient dans les cas suivants :

• Adultes atteints d'hypercholestérolémie (cholestérol élevé)
• Patients présentant une dyslipidémie mixte
• Prévention secondaire après un infarctus ou un accident vasculaire cérébral
• Prévention primaire en cas de risque cardiovasculaire élevé
• Hypercholestérolémie familiale

Particulièrement recommandée en cas de :

• Cholestérol LDL élevé devant être fortement abaissé (réduction > 50 %)
• Diabète sucré de type 2 avec risque cardiovasculaire accru
• Maladie coronarienne, en prévention secondaire
• Patients qui préfèrent une heure de prise flexible (sans horaire imposé)

Ne convient pas :

• Grossesse et allaitement
• Maladie hépatique active ou élévation inexpliquée des transaminases
• Traitement concomitant par glécaprévir/pibrentasvir (hépatite C)

Dose initiale :

• 10 à 20 mg une fois par jour (selon le profil de risque)

Posologies usuelles :

• 10 mg : légère élévation du cholestérol, prévention primaire
• 20 mg : baisse modérée, standard chez de nombreux patients
• 40 mg : baisse plus importante, après un infarctus
• 80 mg : maximum, patients à haut risque, après un syndrome coronarien aigu

Dosages disponibles :

• Comprimés pelliculés de 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg

Baisse du LDL selon la dose :

• 41 à 61 % selon la dose (étude dose-réponse)

Adaptation de la dose :

• Insuffisance rénale : aucune adaptation nécessaire
• Insuffisance hépatique légère : prudence, surveillance étroite

Prise :

• Une fois par jour, à n'importe quel moment de la journée
• Indépendamment des repas
• Avaler le comprimé pelliculé sans le croquer, avec de l'eau

Avantage : L'atorvastatine n'a PAS besoin d'être prise le soir. Elle a une longue demi-vie (14 heures, métabolite actif jusqu'à 30 heures) et peut donc être prise à n'importe quel moment de la journée.

Remarques importantes :

• Contrôles biologiques réguliers (bilan hépatique, bilan lipidique) – premier contrôle après 4 à 12 semaines
• En cas d'oubli d'une dose : la rattraper si moins de 12 heures se sont écoulées
• Éviter le jus de pamplemousse en grandes quantités (inhibe le CYP3A4)
• Limiter la consommation d'alcool (protection du foie)
• Signaler immédiatement tout trouble musculaire au médecin

L'atorvastatine ne doit pas être prise en cas de :

• Maladie hépatique active ou élévation inexpliquée et persistante des transaminases (> 3 fois)
• Grossesse et allaitement
• Hypersensibilité à l'atorvastatine

Prudence en cas de :

• Antécédents de maladie hépatique
• Consommation d'alcool élevée
• Hypothyroïdie (fonctionnement insuffisant de la thyroïde – risque accru de myopathie)
• Antécédents de maladie musculaire
• Insuffisance rénale (risque accru de myopathie)
• Prise concomitante d'inhibiteurs du CYP3A4 (itraconazole, clarithromycine)

Grossesse : Les statines sont strictement contre-indiquées pendant toute la grossesse. Le cholestérol est essentiel au développement du fœtus. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace.

Fréquents (1 à 10 %) :

• Rhinopharyngite (symptômes de rhume)
• Myalgie (douleurs musculaires) – motif le plus fréquent d'arrêt du traitement
• Douleurs articulaires
• Troubles gastro-intestinaux (nausées, diarrhée, constipation)
• Élévation des enzymes hépatiques
• Maux de tête
• Glycémie élevée (légèrement diabétogène)

Peu fréquents (0,1 à 1 %) :

• Troubles du sommeil
• Vertiges
• Éruption cutanée

Rares, mais graves :

• Myopathie (lésions musculaires avec élévation des CK)
• Rhabdomyolyse (destruction musculaire sévère – urgence !)
• Défaillance hépatique (extrêmement rare)
• Pneumopathie interstitielle

Douleurs musculaires : Elles surviennent chez environ 5 à 10 % des patients, mais sont généralement légères. En cas de douleurs musculaires intenses accompagnées d'urines foncées, consultez immédiatement un médecin (suspicion de rhabdomyolyse).

Risque accru de myopathie avec :

• Ciclosporine (éviter l'association ou limiter la dose d'atorvastatine à 10 mg)
• Clarithromycine, érythromycine, itraconazole, kétoconazole (inhibiteurs du CYP3A4)
• Gemfibrozil et autres fibrates
• Acide fusidique (association contre-indiquée pendant le traitement)
• Colchicine

Autres interactions :

• Jus de pamplemousse en grandes quantités (> 1 litre/jour) – inhibition du CYP3A4
• Rifampicine – dégradation accélérée, efficacité réduite
• Warfarine – effet anticoagulant renforcé (contrôler l'INR)
• Digoxine – taux de digoxine légèrement augmentés
• Contraceptifs oraux – taux d'éthinylestradiol légèrement augmentés

Remarque : L'atorvastatine est dégradée par le CYP3A4. Tous les médicaments qui inhibent cette enzyme peuvent augmenter les taux d'atorvastatine et accroître ainsi le risque d'effets indésirables.