Muskelschmerzen unter Cholesterinsenkern: Was dann zu tun ist

Wer unter einem Cholesterinsenker Muskelschmerzen bemerkt, zieht schnell den Schluss, dass das Medikament schuld ist. Der Verdacht liegt nahe, trifft aber seltener zu, als es sich anfühlt. Bei kaum einer anderen Nebenwirkung klaffen das, was Behandelte berichten, und das, was sich in verblindeten Studien nachweisen lässt, so weit auseinander.

Die Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration hat 2022 die Einzeldaten von 23 verblindeten Studien mit rund 155.000 Teilnehmenden neu ausgewertet. Im ersten Behandlungsjahr meldeten Menschen unter einem Statin etwa 7 Prozent häufiger Muskelbeschwerden als Menschen unter Scheinmedikament. In den Jahren danach war kein Unterschied mehr nachweisbar. Umgerechnet heißt das: Von 15 Muskelbeschwerden, die unter einem Statin auftreten und ihm zugeschrieben werden, gehen 14 nicht auf den Wirkstoff zurück.

Zwei Studien, die den Effekt sichtbar machen

Die SAMSON-Studie hat 60 Menschen begleitet, die ihr Statin zuvor wegen Muskelbeschwerden abgesetzt hatten. Über zwölf Monate nahmen sie monatsweise in zufälliger Reihenfolge das Statin, ein Scheinmedikament oder gar nichts und trugen ihre Beschwerden täglich in eine App ein. Rund 90 Prozent der Beschwerdelast, die in den Statinmonaten entstand, trat auch in den Placebomonaten auf.

StatinWISE ging einen ähnlichen Weg mit größerer Zahl. 200 Personen, die wegen Muskelbeschwerden absetzen wollten, durchliefen jeweils eine eigene Serie aus Statin- und Placebophasen. In den 151 auswertbaren Serien fand sich zwischen den beiden Phasen kein Unterschied bei den Muskelbeschwerden.

Das bedeutet nicht, dass die Schmerzen eingebildet wären. Sie sind real und werden real empfunden. Ihre Ursache liegt nur oft woanders: in ungewohnter Belastung, im Alter der Muskulatur, in einer nicht erkannten Schilddrüsenunterfunktion oder in der verstärkten Aufmerksamkeit, mit der man den eigenen Körper beobachtet, nachdem man den Beipackzettel gelesen hat. Im Mai kommt ein banaler Grund dazu: Garten, Rad und Laufschuhe sind wieder im Einsatz, und Muskelkater nach der ersten längeren Runde hat nichts mit der Tablette zu tun.

Für das ärztliche Vorgehen zählt weniger, wie stark es weh tut, sondern ob Muskelgewebe zugrunde geht. Dafür gibt es einen Blutwert: die Kreatinkinase, kurz CK. Sie steigt an, wenn Muskelzellen zerfallen. Ein einzelner erhöhter Wert beweist noch nichts, denn auch ein hartes Training oder eine Spritze in den Muskel treibt ihn nach oben. Im Zusammenhang mit den Beschwerden ordnet er die Lage aber ein.

Die Myalgie ist der Regelfall und in aller Ruhe zu klären. Die Rhabdomyolyse ist sehr selten, aber ein Notfall. Diese Zeichen gehören noch am selben Tag ärztlich beurteilt:

• dunkler, cola- oder teefarbener Urin
• Muskelschwäche, die das Treppensteigen, Aufstehen oder Haarekämmen behindert
• heftige Muskelschmerzen mit Fieber oder Krankheitsgefühl
• deutlich weniger Urin als sonst

Beschwerden, die nur eine Stelle betreffen, etwa eine Schulter oder ein Knie, sprechen dagegen eher für eine örtliche Ursache als für den Cholesterinsenker. Statinbedingte Beschwerden beginnen typischerweise in den ersten Wochen nach Therapiebeginn oder nach einer Dosiserhöhung und betreffen große Muskelgruppen auf beiden Körperseiten.

Echte muskuläre Nebenwirkungen treten nicht zufällig auf. Sie häufen sich, wenn der Wirkstoffspiegel im Blut steigt oder der Muskel ohnehin belastet ist. Der wichtigste beeinflussbare Punkt sind Wechselwirkungen, denn die meisten Statine werden über Leberenzyme abgebaut, die auch andere Medikamente beanspruchen. Welche Kombinationen im Alltag heikel sind, haben wir in unserem Beitrag zu gefährlichen Wechselwirkungen zusammengestellt.

Daneben spielen körperliche Voraussetzungen eine Rolle:

• hohe Statindosis, besonders kurz nach einer Steigerung
• höheres Lebensalter und geringe Körpermasse
• eingeschränkte Nierenfunktion
• eine unbehandelte Schilddrüsenunterfunktion, die für sich genommen Muskelschmerzen macht
• hoher Alkoholkonsum
• ungewohnte, intensive körperliche Belastung in den Tagen davor
• Kombination mit bestimmten Fibraten oder mit Ciclosporin

Welcher Wirkstoff im Einzelfall passt, hängt vom LDL-Zielwert, den Begleitmedikamenten und der Nierenfunktion ab. Die Unterschiede zwischen den Substanzen haben wir im Vergleich der Statine gegenübergestellt.

Bevor eine Therapie beendet wird, lohnt sich ein strukturiertes Vorgehen. Es dauert einige Wochen, klärt dafür aber die Ursache, statt sie offenzulassen.

1. Beschwerden festhalten. Seit wann, welche Muskelgruppen, ein- oder beidseitig, wie stark, in welchem zeitlichen Zusammenhang zu Therapiebeginn, Dosiserhöhung, neuem Medikament oder ungewohnter Belastung.
2. Labor. CK, Nierenwerte und TSH als Schilddrüsenwert. Damit lassen sich Muskelschaden und häufige Alternativursachen abgrenzen.
3. Befristet pausieren. Zwei bis vier Wochen ohne den Wirkstoff zeigen, ob die Beschwerden überhaupt davon abhängen. Bleiben sie unverändert, liegt die Ursache woanders.
4. Neu beginnen. Nach dem Verschwinden der Beschwerden entweder derselbe Wirkstoff in niedrigerer Dosis oder ein anderer, etwa Pravastatin mit seinem abweichenden Abbauweg.
5. Rhythmus anpassen. Bei Substanzen mit langer Wirkdauer ist eine Gabe an jedem zweiten Tag oder an drei Tagen pro Woche eine erprobte Zwischenlösung, wenn die tägliche Einnahme nicht vertragen wird.
6. Andere Wirkprinzipien prüfen. Reicht das nicht, kommen Cholesterinsenker ohne Statinwirkung infrage, etwa Ezetimib, Bempedoinsäure oder ein PCSK9-Hemmer, allein oder in Kombination.

Dass sich dieser Aufwand lohnt, liegt am Nutzen der Therapie. Eine Auswertung der Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration von 2010 zeigte, dass jede Senkung des LDL-Cholesterins um 1 mmol/l die Rate schwerer Gefäßereignisse um rund 22 Prozent pro Jahr verringert. Wer die Therapie ganz aufgibt, verliert diesen Schutz vollständig. Wer sie in angepasster Form fortsetzt, behält den größten Teil davon. Wofür die Werte überhaupt stehen und wann eine Behandlung angezeigt ist, erklärt unsere Seite zu hohem Cholesterin.

Einiges lässt sich außerhalb der Praxis klären, und es hilft dem Gespräch dort.

• Belastung dosieren. Steigern Sie Sport nach einer Pause langsam. Muskelkater nach der ersten Radtour des Jahres ist keine Nebenwirkung.
• Tagebuch führen. Zwei Wochen mit Datum, Ort der Beschwerden, Stärke von 0 bis 10 und Notizen zu Belastung und neuen Medikamenten sagen mehr aus als jede Erinnerung.
• Grapefruit im Blick behalten. Bei den über CYP3A4 abgebauten Wirkstoffen sind große Mengen Grapefruitsaft ungünstig. Ein normales Frühstücksglas Orangensaft ist unproblematisch.
• Neue Medikamente melden. Auch ein kurz verordnetes Antibiotikum kann den Statinspiegel vorübergehend anheben.
• Nahrungsergänzung realistisch einordnen. Coenzym Q10 wird häufig empfohlen, ein verlässlicher Nutzen gegen Muskelbeschwerden ist in Studien bisher nicht belegt. Vitamin D ist nur dann sinnvoll, wenn ein Mangel gemessen wurde.
• Nicht heimlich absetzen. Eine Pause ohne ärztliches Wissen führt dazu, dass beim nächsten Termin niemand weiß, worauf sich die Werte beziehen.