Cannabis bei Multipler Sklerose und Spastik

Bei einer Multiplen Sklerose greift das Immunsystem die Hüllen der Nervenfasern in Gehirn und Rückenmark an. Wo Leitungsbahnen geschädigt sind, fehlen dem Rückenmark hemmende Signale von oben. Die Muskelspannung steigt, ohne dass die betroffene Person das steuern kann. Aus dieser Enthemmung entsteht die Spastik.

Im Alltag zeigt sie sich selten als ein einzelnes Symptom. Betroffene berichten von steifen Beinen beim Aufstehen, von einschießenden Krämpfen in der Nacht, von Schmerzen im Rücken und in den Waden, von Blasenproblemen und von Schlaf, der immer wieder unterbrochen wird. Die Steifigkeit ist dabei nicht immer nur hinderlich. Manche Menschen stützen sich beim Stehen auf einen erhöhten Tonus in den Beinen. Wird die Spannung zu stark gesenkt, wird das Gehen schlechter statt besser.

Was vor einem Cannabisarzneimittel steht

Die neurologischen Leitlinien sehen eine gestufte Behandlung vor. Am Anfang stehen Physiotherapie und regelmäßige Bewegung, dazu die Suche nach Auslösern, die eine Spastik verstärken, etwa ein Harnwegsinfekt, Verstopfung, Druckstellen oder Schmerzen. Erst danach kommen Arzneimittel wie Baclofen oder Tizanidin in Betracht, bei einzelnen betroffenen Muskeln auch Botulinumtoxin und in schweren Fällen eine Pumpe, die Baclofen direkt in den Rückenmarkskanal abgibt.

Cannabisbasierte Arzneimittel stehen in dieser Reihenfolge weit hinten. Die Zulassung des Mundsprays ist ausdrücklich auf Erwachsene beschränkt, die auf andere krampflösende Arzneimittel nicht ausreichend angesprochen haben. Es ersetzt die bisherige Therapie nicht, sondern tritt daneben.

Wie stark eine Spastik ausgeprägt ist, schwankt zudem über den Tag und mit der Außentemperatur. Viele Betroffene berichten, dass Wärme die Beschwerden verstärkt und der Abend schwieriger ist als der Vormittag. Für die Beurteilung einer Behandlung heißt das, dass eine einzelne Untersuchung in der Praxis nur einen Ausschnitt zeigt. Ein Tagebuch über zwei bis vier Wochen bildet den Verlauf besser ab und hilft bei der Entscheidung, ob eine Therapie fortgeführt wird.

Die Studienlage zu Cannabis bei Spastik gilt als vergleichsweise gut untersucht, und trotzdem fällt das Urteil unterschiedlich aus, je nachdem, was gemessen wird. Die Nationalen Akademien der Wissenschaften in den USA haben die Untersuchungen 2017 in einem umfangreichen Bericht ausgewertet. Ihr Ergebnis: Für die von Patientinnen und Patienten selbst berichtete Besserung der Spastik ist die Beleglage belastbar. Für die vom Untersucher gemessene Spastik ist sie deutlich schwächer.

Diesen Bruch zeigte bereits die große britische CAMS-Studie, die 2003 im Lancet erschien. Auf der Ashworth-Skala, mit der eine Untersucherin den Widerstand eines Gelenks bei passiver Bewegung einstuft, ließ sich kein Vorteil sichern. In den Angaben der Teilnehmenden zu Steifigkeit, Krämpfen, Schmerzen und Schlaf fiel das Ergebnis dagegen anders aus.

Beide Zugänge haben ihre Grenzen. Der Muskeltonus wird an einem Tag zu einer Uhrzeit geprüft, während die Spastik über den Tag schwankt. Die Selbstauskunft wiederum lässt sich durch Erwartungen beeinflussen, gerade bei einem Wirkstoff, der spürbar ist. Zugleich beschreibt sie das, was den Alltag bestimmt.

Der Vier-Wochen-Test

Aus diesem Befund folgt die Regel, die in der Fachinformation des Sprays steht. Die Dosis wird über etwa zwei Wochen langsam gesteigert, bis eine verträgliche Wirkung erreicht ist, höchstens bis zwölf Sprühstöße innerhalb von 24 Stunden. Nach vier Wochen wird geprüft, ob sich die Beschwerden auf einer Skala von 0 bis 10 um mindestens 20 Prozent gebessert haben. Ist das nicht der Fall, wird die Behandlung beendet. Diese Prüfung ist kein bürokratischer Zusatz, sondern die Konsequenz daraus, dass nur ein Teil der Behandelten anspricht.

Nur eine Form trägt eine Zulassung für dieses Anwendungsgebiet. Alles andere wird als Rezepturarzneimittel verordnet, also ohne behördlich geprüftes Anwendungsgebiet und ohne festgelegte Dosierung.

Der Unterschied ist mehr als eine Formalie. Beim zugelassenen Spray sind Dosisschritte, Höchstmenge, Gegenanzeigen und Prüfzeitpunkt geprüft und festgelegt. Bei einer Rezeptur legt die verordnende Ärztin oder der verordnende Arzt das fest. Wie sich die Formen im Wirkeintritt und in der Wirkdauer unterscheiden, haben wir in unserem Beitrag zu den Darreichungsformen von Blüten und Extrakten beschrieben.

Was gegen die Anwendung sprechen kann

Häufige Nebenwirkungen sind Schwindel, Müdigkeit, Mundtrockenheit und Übelkeit, gerade in der Steigerungsphase. THC kann Angst, Verwirrtheit und bei entsprechender Veranlagung psychotische Symptome auslösen. Eine psychiatrische Vorgeschichte, eine schwere Herzerkrankung, eine Schwangerschaft oder Stillzeit sowie ein Alter unter 18 Jahren sprechen gegen die Anwendung. Weil viele Menschen mit Multipler Sklerose bereits mehrere Arzneimittel nehmen, gehören mögliche Wechselwirkungen in die ärztliche Prüfung, was wir in einem eigenen Beitrag zu Nebenwirkungen und Wechselwirkungen genauer beschrieben haben.

Ein Punkt betrifft die Mobilität besonders. THC beeinträchtigt die Fahrtüchtigkeit, vor allem in der Steigerungsphase und nach jeder Dosisänderung. Was dabei rechtlich gilt, steht in unserem Beitrag zu Cannabis am Steuer und zum Führerschein.

Seit dem 1. April 2024 fällt medizinisches Cannabis nicht mehr unter das Betäubungsmittelrecht, sondern unter das Medizinal-Cannabisgesetz. Verordnet wird auf einem gewöhnlichen Rezept, die früheren Betäubungsmittelrezepte entfallen. An der Verschreibungspflicht und an der ärztlichen Verantwortung ändert das nichts.

Bei der Kostenfrage trennen sich die Wege. Das zugelassene Spray ist ein Fertigarzneimittel. Wird es innerhalb seines Anwendungsgebiets verordnet, gilt es als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung wie andere verschreibungspflichtige Arzneimittel auch, mit der üblichen gesetzlichen Zuzahlung. Für Cannabisextrakte in standardisierter Qualität und für Arzneimittel mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon regelt § 31 Absatz 6 SGB V den Anspruch. Danach hat die vertragsärztliche Versorgung zunächst mit einem zugelassenen cannabishaltigen Fertigarzneimittel im Rahmen eines sechsmonatigen Therapieversuchs zu erfolgen. Bei Spastik infolge Multipler Sklerose ist das Mundspray dieses Fertigarzneimittel. Der sechsmonatige Therapieversuch beschreibt den Rahmen im Sozialrecht, die Vier-Wochen-Regel steht in der Fachinformation und beendet die Anwendung, wenn sich nichts bessert. Die erste Verordnung braucht zudem eine Genehmigung der Krankenkasse, die nur in begründeten Ausnahmefällen abgelehnt werden darf. Sie entfällt, wenn eine vom Gemeinsamen Bundesausschuss bestimmte Facharztgruppe verordnet. Ob eine Kasse getrocknete Blüten übernimmt, klären Betroffene vor der Verordnung mit ihr, sonst tragen sie die Kosten selbst. Was dabei im Einzelnen anfällt, ordnet unser Beitrag zu den Kosten bei Kasse und Selbstzahlung ein.

Für die Behandlung selbst bleibt die Neurologie zuständig. Eine Spastik bei Multipler Sklerose wird über Jahre begleitet, mit Kontrollen der Gehstrecke, der Blasenfunktion und der Verträglichkeit. Ein Cannabisarzneimittel ist darin ein Baustein, der sich an einem messbaren Ziel prüfen lassen muss. Allgemeine Hintergründe zu Verordnung und Anwendung finden Sie auf unserer Seite zu medizinischem Cannabis.

Wer eine Verordnung erwägt, sollte vorher festlegen, woran der Erfolg gemessen wird. Das kann die Zahl nächtlicher Krämpfe sein, die Gehstrecke bis zur ersten Pause oder der Bedarf an Schmerzmitteln. Ein solches Ziel macht die Prüfung nach vier Wochen überprüfbar und schützt davor, eine Behandlung ohne erkennbaren Nutzen über Monate weiterzuführen.