Cannabis bei Endometriose: Studienlage und Grenzen

Bei einer Endometriose wächst Gewebe, das der Gebärmutterschleimhaut ähnelt, außerhalb der Gebärmutterhöhle. Betroffen sind häufig das Bauchfell, die Eierstöcke, der Bereich zwischen Gebärmutter und Enddarm sowie seltener Blase oder Darm. Die Herde reagieren auf den hormonellen Zyklus, bluten ein, entzünden sich und können Verwachsungen bilden. Die Weltgesundheitsorganisation schätzt, dass etwa 10 Prozent der Frauen im gebärfähigen Alter betroffen sind, weltweit rund 190 Millionen. Bis zur Diagnose vergehen im Mittel 4 bis 12 Jahre, weil starke Regelschmerzen lange als normal gelten. Heilbar ist die Erkrankung bislang nicht, jede Behandlung richtet sich gegen die Beschwerden.

Ein Schmerz mit mehreren Quellen

Typisch sind starke Regelschmerzen, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, beim Wasserlassen oder beim Stuhlgang. Bei einem Teil der Betroffenen bleibt es nicht bei zyklusgebundenen Beschwerden. Hält der Schmerzreiz über Jahre an, verändert sich die Schmerzverarbeitung in Rückenmark und Gehirn. Fachleute sprechen von Sensibilisierung. Der Schmerz löst sich dann teilweise von seiner ursprünglichen Quelle. Das erklärt, warum eine Operation sichtbare Herde entfernen kann und Beschwerden trotzdem bestehen bleiben.

Die deutschsprachige Leitlinie stützt die Behandlung auf mehrere Säulen: hormonelle Therapie, operative Entfernung der Herde und Schmerztherapie, dazu Physiotherapie, Beckenbodenbehandlung und psychosoziale Begleitung. Wie Endometriose festgestellt wird und welche dieser Wege wann infrage kommen, beschreibt unser Beitrag zu Symptomen, Diagnose und Therapie der Endometriose. Bleiben Beschwerden trotz dieser Möglichkeiten bestehen, kommt die Frage nach weiteren Optionen auf. Sie stellt sich überall dort, wo die üblichen Möglichkeiten der Schmerzbehandlung nicht ausreichen.

Der wichtigste Punkt zuerst: Es gibt bislang keine große randomisierte kontrollierte Studie, die eine Wirksamkeit von medizinischem Cannabis speziell bei Endometriose belegt. Vorhanden sind Befragungen von Anwenderinnen, Auswertungen ärztlicher Behandlungsregister, Fallserien und einzelne kleine Studien, die vor allem prüfen sollten, ob sich eine größere Untersuchung überhaupt durchführen lässt. Solche Formate können ein Signal liefern. Sie können aber nicht sauber zwischen Wirkstoff, Erwartung und natürlichem Verlauf unterscheiden.

Was die einzelnen Studienformen leisten

In Befragungen berichtet ein erheblicher Teil der Teilnehmerinnen über weniger Schmerzen, besseren Schlaf und weniger Übelkeit, ein Teil auch darüber, andere Schmerzmittel verringert zu haben. Diese Angaben stammen von Frauen, die Cannabis bereits verwenden und sich freiwillig an einer Umfrage beteiligen. Wer keine Wirkung erlebt oder die Anwendung wegen Nebenwirkungen beendet hat, ist darin selten vertreten. Aus solchen Zahlen lässt sich ablesen, wie verbreitet die Selbstbehandlung ist, nicht aber, wie gut sie wirkt.

Warum eine Kontrollgruppe hier besonders wichtig wäre

Endometrioseschmerz schwankt über den Zyklus und über die Jahre. Hinzu kommt, dass in Schmerzstudien regelmäßig deutliche Effekte auch in der Placebogruppe auftreten. Beides zusammen heißt: Eine Besserung nach Therapiebeginn kann viele Ursachen haben. Erst der Vergleich mit einer verblindeten Kontrollgruppe zeigt, welcher Anteil auf den Wirkstoff zurückgeht. Genau dieser Vergleich fehlt bisher. Bei anderen Schmerzbildern ist die Lage ähnlich, etwa bei der Studienlage zu Cannabis bei Migräne.

Plausible Erklärungen für eine Wirkung gibt es durchaus. Rezeptoren des körpereigenen Endocannabinoidsystems finden sich in Gebärmutter, Bauchfell und in schmerzleitenden Nervenfasern. Eine biologische Plausibilität ersetzt jedoch keinen klinischen Beleg. Die Medizingeschichte kennt viele Wirkmechanismen, die im Labor überzeugten und in der Studie am Menschen nichts hergaben.

Dass Cannabinoide die Endometrioseherde zurückbilden, ist beim Menschen nicht belegt. Sie sind keine hormonelle Therapie und entfernen kein Gewebe. Wenn sie helfen, dann auf der Ebene der Schmerzwahrnehmung, der Übelkeit und des Schlafs. Eine hormonelle oder operative Behandlung ersetzen sie nicht, und eine ausbleibende Diagnostik erst recht nicht.

Nebenwirkungen

Am häufigsten sind Müdigkeit, Schwindel, Mundtrockenheit, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Herzklopfen und Übelkeit. Unter THC können außerdem Unruhe, Angst und Stimmungsschwankungen auftreten. Die meisten dieser Effekte hängen von der Dosis ab und lassen bei langsamer Steigerung nach. Bei bestehenden psychischen Erkrankungen, besonders aus dem psychotischen Formenkreis, sowie bei schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist Zurückhaltung geboten. Welche Wechselwirkungen zu beachten sind, etwa mit beruhigenden oder blutverdünnenden Arzneimitteln, ist im Beitrag zu Nebenwirkungen und Wechselwirkungen von medizinischem Cannabis zusammengestellt.

Kinderwunsch, Schwangerschaft und Stillzeit

Endometriose betrifft Frauen im gebärfähigen Alter, oft über viele Jahre. Für Schwangerschaft und Stillzeit gilt: Cannabinoide sind hier nicht angezeigt. THC geht auf das ungeborene Kind über und tritt in die Muttermilch über. Bei bestehendem Kinderwunsch gehört dieser Punkt vor jeder Entscheidung offen angesprochen, weil eine Therapie sonst genau in dem Zeitraum läuft, in dem sie beendet werden müsste.

Fahrtüchtigkeit und Beruf

THC beeinträchtigt Reaktionsvermögen und Aufmerksamkeit, besonders in der Einstellungsphase und nach jeder Dosisänderung. Eine ärztliche Verordnung schützt nicht automatisch vor Konsequenzen im Straßenverkehr. Was dabei gilt, steht im Beitrag zu Cannabis, Führerschein und Straßenverkehr.

Toleranz, Abhängigkeit und längerer Gebrauch

Bei regelmäßiger Anwendung kann die Wirkung nachlassen, sodass die Dosis steigt. Bei längerem Gebrauch von THC kann sich zudem eine Abhängigkeit entwickeln. Anzeichen sind Kontrollverlust über die Menge, eine gedankliche Einengung auf die Anwendung und Entzugserscheinungen wie Unruhe, Reizbarkeit und Schlafstörungen nach dem Absetzen. Für eine Erkrankung, die über Jahrzehnte begleitet, gehört das von Anfang an mitbedacht. Regelmäßige ärztliche Kontrolltermine mit ehrlicher Bilanz von Nutzen und Nebenwirkungen sind hier wichtiger als bei einer kurzen Behandlung.

Medizinalcannabis ist verschreibungspflichtig. Seit dem 1. April 2024 fällt es nicht mehr unter das Betäubungsmittelgesetz, sondern unter das Medizinal-Cannabisgesetz. Die Verordnung erfolgt seither auf einem regulären ärztlichen Rezept. An der ärztlichen Verantwortung ändert das nichts: Ob eine Behandlung infrage kommt, entscheidet eine Ärztin oder ein Arzt nach Prüfung des Einzelfalls, der Vorerkrankungen und der übrigen Arzneimittel.

Endometriose ist keine eigenständig zugelassene Anwendung. Getrocknete Blüten und die meisten Extrakte sind in Deutschland keine zugelassenen Fertigarzneimittel, sondern werden als Rezeptur abgegeben. Es gibt daher keine behördlich geprüfte Dosierungsempfehlung für dieses Krankheitsbild, an der sich eine Verordnung ausrichten könnte.

Für gesetzlich Versicherte regelt § 31 Absatz 6 SGB V die Kostenübernahme. Anspruch haben Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung, wenn eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht oder im Einzelfall nach begründeter ärztlicher Einschätzung nicht angewendet werden kann, und wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht. Die erste Verordnung bedarf der Genehmigung der Krankenkasse. Ablehnen darf die Kasse nach dem Gesetzeswortlaut nur in begründeten Ausnahmefällen. Für einzelne Facharztgruppen entfällt der Genehmigungsvorbehalt, das Nähere legt der Gemeinsame Bundesausschuss fest. Bei Endometriose bedeutet das in der Praxis, dass die etablierten Wege dokumentiert versucht worden sein sollten. Wird kein Antrag gestellt oder eine Ablehnung hingenommen, bleibt die Behandlung eine Leistung auf eigene Kosten.