Spironolactone

La spironolactone est un antagoniste de l'aldostérone et un diurétique épargneur de potassium. Elle inhibe l'action de l'hormone aldostérone, responsable de la rétention d'eau et de sel. Contrairement au furosémide et au torasémide, la spironolactone n'entraîne pas de perte de potassium, mais permet au contraire d'épargner le potassium.

L'étude RALES a montré que la spironolactone à faible dose réduit la mortalité de 30 % en cas d'insuffisance cardiaque sévère – un résultat révolutionnaire. La spironolactone est utilisée en cas d'insuffisance cardiaque, d'hypertension artérielle résistante au traitement, de cirrhose du foie avec ascite et d'hyperaldostéronisme primaire.

La spironolactone possède également des propriétés antiandrogènes, ce qui est mis à profit chez la femme, hors autorisation de mise sur le marché, pour traiter l'acné hormonale et l'hirsutisme, mais peut entraîner chez l'homme une gynécomastie (augmentation du volume des seins).

La spironolactone bloque le récepteur des minéralocorticoïdes (récepteur de l'aldostérone) :

Mécanisme d'action :

• Inhibition compétitive de l'aldostérone au niveau du récepteur des minéralocorticoïdes
• L'aldostérone ne peut plus déclencher la réabsorption du sodium ni la sécrétion du potassium
• Le sodium et l'eau sont éliminés
• Le potassium est épargné (diurétique épargneur de potassium)

En cas d'insuffisance cardiaque :

• Empêche l'effet néfaste de l'aldostérone sur le cœur
• Réduit la fibrose cardiaque (formation de tissu cicatriciel)
• Améliore la fonction endothéliale
• Réduit la mortalité de 30 % (étude RALES)

Effet antiandrogène :

• Bloque les récepteurs aux androgènes
• Inhibe la production de testostérone
• Chez la femme, peut : améliorer l'acné et l'hirsutisme (utilisation hors autorisation de mise sur le marché)
• Chez l'homme, peut : provoquer une gynécomastie et des troubles de l'érection

Délai d'action : Délai d'action lent, sur 2-3 jours. Effet complet seulement après 1-2 semaines. Longue durée d'action grâce au métabolite actif, la canrénone (demi-vie de 16-20 heures).

La spironolactone convient pour :

• Insuffisance cardiaque chronique (NYHA III-IV, en traitement d'appoint)
• Hypertension artérielle résistante au traitement (en tant que 4e médicament)
• Hyperaldostéronisme primaire (syndrome de Conn)
• Cirrhose du foie avec ascite et œdèmes
• Hypokaliémie due à d'autres diurétiques

Particulièrement recommandée en cas de :

• Insuffisance cardiaque sévère
• Hypertension artérielle ne répondant pas à 3 médicaments
• Syndrome de Conn (adénome producteur d'aldostérone)
• Cirrhose du foie avec ascite

Ne convient pas en cas de :

• Insuffisance rénale sévère (DFG inférieur à 30 ml/min)
• Hyperkaliémie sévère
• Maladie d'Addison
• Anurie
• Prise simultanée d'éplérénone

Insuffisance cardiaque :

• 25-50 mg une fois par jour
• Si la kaliémie est inférieure à 5,0 mmol/l : 25 mg
• Si la kaliémie est supérieure à 5,5 mmol/l : réduire la dose ou interrompre le traitement

Hypertension artérielle résistante au traitement :

• 25-50 mg une fois par jour

Cirrhose du foie avec ascite :

• Dose initiale : 100 mg par jour
• Augmentation possible jusqu'à 400 mg par jour
• En association avec le furosémide (rapport 100:40)

Hyperaldostéronisme primaire :

• 100-400 mg par jour

Dosages disponibles :

• Comprimés de 25 mg, 50 mg, 100 mg

Prise :

• Une fois par jour, de préférence le matin ou à midi
• Pendant ou après les repas (meilleure absorption)
• Avec suffisamment d'eau

Remarques importantes :

• Contrôles rapprochés du potassium (le potassium peut augmenter dangereusement !)
• Pas de compléments de potassium sans instruction médicale
• Pas de substituts de sel contenant du potassium
• Faire contrôler régulièrement la fonction rénale
• Si la kaliémie est supérieure à 5,5 mmol/l : contacter immédiatement un médecin

Surveillance :

• Potassium et créatinine : après 1 semaine, 4 semaines, puis tous les 3 mois
• En cas d'insuffisance cardiaque : contrôles plus rapprochés

La spironolactone ne doit pas être prise en cas de :

• Hyperkaliémie sévère (supérieure à 5,5 mmol/l)
• Insuffisance rénale sévère (DFG inférieur à 30 ml/min)
• Maladie d'Addison (insuffisance surrénalienne)
• Anurie
• Prise simultanée d'éplérénone
• Hypersensibilité à la spironolactone

Prudence en cas de :

• Insuffisance rénale modérée (contrôles rapprochés du potassium)
• Prise simultanée d'inhibiteurs de l'ECA/sartans (risque d'hyperkaliémie !)
• Diabète sucré (risque accru d'hyperkaliémie)
• Prise simultanée d'AINS
• Patients âgés

Grossesse et allaitement : Contre-indiquée pendant toute la grossesse et pendant l'allaitement. L'effet antiandrogène peut perturber le développement des fœtus de sexe masculin.

Fréquents (1-10 %) :

• Hyperkaliémie (effet indésirable le plus important !)
• Gynécomastie chez l'homme (dose-dépendante, jusqu'à 10 %)
• Tension et sensibilité mammaires
• Troubles gastro-intestinaux
• Fatigue, somnolence
• Maux de tête

Peu fréquents (0,1-1 %) :

• Troubles menstruels chez la femme
• Changements d'humeur chez la femme
• Troubles de l'érection chez l'homme
• Éruption cutanée
• Nausées, vomissements
• Crampes musculaires

Rares :

• Hyperkaliémie sévère (potentiellement mortelle !)
• Hyponatrémie
• Acidose métabolique
• Élévation des enzymes hépatiques
• Modifications de la formule sanguine

Gynécomastie : L'augmentation du volume des seins chez l'homme est dose-dépendante et réversible après l'arrêt du traitement. Alternative en cas d'intolérance : l'éplérénone (plus sélective, moins antiandrogène).

Associations dangereuses (risque d'hyperkaliémie !) :

• Inhibiteurs de l'ECA et sartans → contrôles rapprochés du potassium !
• Compléments de potassium → contre-indiqués
• Autres diurétiques épargneurs de potassium (triamtérène, amiloride) → contre-indiqués
• Éplérénone → contre-indiquée
• Triméthoprime → hyperkaliémie renforcée

Prudence avec :

• AINS → diurèse diminuée, hyperkaliémie
• Lithium → augmentation des taux de lithium
• Digoxine → augmentation des taux de digoxine
• Antihypertenseurs → baisse de la tension artérielle renforcée

Important : L'association de la spironolactone avec des inhibiteurs de l'ECA/sartans est standard dans l'insuffisance cardiaque, mais nécessite des contrôles rapprochés du potassium. Le risque d'hyperkaliémie sévère est réel !