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Kostenträger
Zahlt die Krankenkasse? Die drei Kostenwege im Vergleich
Es gibt drei Wege, und sie unterscheiden sich nicht in der Behandlung, sondern darin, wer sie bezahlt und was dafür vorliegen muss. Der gesetzliche Anspruch ist eng gefasst und an eine Genehmigung geknüpft; der Selbstzahlerweg kennt kein Genehmigungsverfahren, dafür trägt man die Kosten vollständig. Diese Seite nennt zu jeder Voraussetzung die Fundstelle im Gesetz.
Stand: 2026-08-27
Kriterium
Leistung der gesetzlichen Krankenkasse
Privatrezept als Selbstzahler
Private Krankenversicherung
Rechtsgrundlage
§ 31 Abs. 6 SGB V
Privatrezept, keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung
Versicherungsvertrag
Voraussetzung
schwerwiegende Erkrankung, Standardbehandlung scheidet aus
ärztliche Beurteilung des Einzelfalls
je nach Tarif unterschiedlich
Genehmigung nötig
bei der ersten Verordnung erforderlich
keine
je nach Tarif Zusage vor Behandlungsbeginn
Entscheidungsfrist
zwei Wochen, mit Gutachten des Medizinischen Dienstes vier Wochen
entfällt
vertraglich geregelt
Was man selbst zahlt
gesetzliche Zuzahlung nach § 61 SGB V
die vollen Kosten
je nach Tarif
Bei deinrezept.de
nicht über diesen Weg
über die ärztliche Prüfung möglich
Rezept möglich, die Erstattung klärt der Versicherer
Die drei Wege im Detail
Jeweils mit dem, was dagegen spricht. Die ärztliche Prüfung entscheidet in allen drei Fällen — der Unterschied liegt allein bei der Kostentragung.
Leistung der gesetzlichen Krankenkasse
Stärken
Gesetzlich verankerter Anspruch nach § 31 Abs. 6 SGB V
Die Genehmigung darf nur in begründeten Ausnahmefällen abgelehnt werden
Die Kasse muss binnen zwei Wochen nach Antragseingang entscheiden
Nach der Genehmigung fällt nur die gesetzliche Zuzahlung an
Limitationen
Setzt eine schwerwiegende Erkrankung voraus
Eine anerkannte Standardbehandlung muss ausscheiden oder im Einzelfall nicht anwendbar sein
Die erste Verordnung braucht in der Regel die Genehmigung der Krankenkasse
Schaltet die Kasse den Medizinischen Dienst ein, verlängert sich die Frist auf vier Wochen
Über die Telemedizin ist dieser Weg nicht abzubilden
Beste Wahl für
Menschen mit einer schwerwiegenden Erkrankung, bei denen die anerkannten Behandlungen ausgeschöpft oder nicht anwendbar sind.
Privatrezept als Selbstzahler
Stärken
Kein Genehmigungsverfahren und keine Wartezeit auf eine Entscheidung der Kasse
Unabhängig davon, ob die Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 SGB V vorliegen
Limitationen
Die Kosten für Arzneimittel und ärztliche Leistung trägt man vollständig selbst
Keine Erstattung durch die gesetzliche Krankenkasse
Die ärztliche Prüfung entscheidet auch hier — ein Privatrezept ist kein Anspruch
Beste Wahl für
Menschen, die die Kosten selbst tragen und deren Fall die ärztliche Prüfung als geeignet beurteilt.
Private Krankenversicherung
Stärken
Eine Erstattung ist je nach Vertrag möglich
Kein Genehmigungsverfahren nach dem Sozialrecht
Limitationen
Was erstattet wird, richtet sich nach dem einzelnen Vertrag — es gibt keine allgemeine Regel
Manche Tarife verlangen eine Zusage vor Behandlungsbeginn
Die gesetzlichen Vorgaben des § 31 Abs. 6 SGB V gelten hier nicht
Beste Wahl für
Privatversicherte — die Frage ist vor Behandlungsbeginn mit dem eigenen Versicherer zu klären.
Was in Ihrem Fall zu klären ist
Diese Tabelle nennt den jeweils nächsten Schritt, keine Behandlungsempfehlung.
Ich bin gesetzlich versichert und habe eine schwerwiegende Erkrankung
→ Dann kommt der Weg über § 31 Abs. 6 SGB V in Betracht — er läuft über die behandelnde Praxis, nicht über eine Fernbehandlung
Ich möchte wissen, wie lange die Kasse für ihre Entscheidung braucht
→ Zwei Wochen ab Antragseingang, mit Gutachten des Medizinischen Dienstes vier Wochen
Ich bin privat versichert
→ Die Erstattung richtet sich nach dem Vertrag — vor Behandlungsbeginn beim Versicherer klären
Die Kasse hat meinen Antrag abgelehnt
→ Gegen den Bescheid steht der Widerspruch offen; parallel bleibt der Selbstzahlerweg möglich
Häufige Fragen
Unter welchen Voraussetzungen zahlt die gesetzliche Krankenkasse?
§ 31 Abs. 6 SGB V knüpft den Anspruch an eine schwerwiegende Erkrankung, bei der eine anerkannte medizinische Standardleistung nicht zur Verfügung steht oder im Einzelfall nicht angewendet werden kann, und an „eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf“ — das ist der Wortlaut des Gesetzes. Beides muss zusammenkommen. Über eine reine Fernbehandlung ist dieser Weg nicht abzubilden.
Braucht die erste Verordnung eine Genehmigung?
In aller Regel ja. Das Gesetz formuliert es so: Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung „der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse“. Eine Ausnahme gilt, wenn eine vom Gemeinsamen Bundesausschuss bestimmte Fachärztin oder ein solcher Facharzt verordnet. Der Zusatz „nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnen“ ist dabei kein Beiwerk — er verschiebt die Begründungslast zur Kasse.
Wie lange darf die Kasse für die Entscheidung brauchen?
Zwei Wochen nach Antragseingang. Holt die Kasse ein Gutachten des Medizinischen Dienstes ein, verlängert sich die Frist auf vier Wochen. Beides steht in § 31 Abs. 6 SGB V.
Was ändert sich, wenn man den Selbstzahlerweg wählt?
Die Kostentragung — und sonst nichts an der ärztlichen Prüfung. Ein Privatrezept setzt genauso eine ärztliche Beurteilung voraus wie eine Kassenverordnung; es entfällt lediglich das Genehmigungsverfahren gegenüber der Krankenkasse. Wer diesen Weg geht, trägt Arzneimittel- und Behandlungskosten vollständig selbst.
Gilt für privat Versicherte dasselbe?
Nein. § 31 Abs. 6 SGB V ist Sozialrecht und gilt für die gesetzliche Krankenversicherung. In der privaten Krankenversicherung richtet sich die Erstattung nach dem jeweiligen Vertrag; eine allgemeingültige Aussage lässt sich dazu nicht treffen. Manche Tarife verlangen eine Zusage, bevor die Behandlung beginnt — diese Frage gehört vorher geklärt.
Pflichthinweis: Zu Risiken und Nebenwirkungen lesen Sie die Packungsbeilage und fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker.
