Wiederkehrende Blasenentzündungen entstehen fast immer dadurch, dass Darmbakterien erneut in die kurze weibliche Harnröhre gelangen, nicht durch mangelnde Hygiene. Als wiederkehrend gilt der Infekt ab zwei Episoden in sechs Monaten oder drei in zwölf Monaten. Die S3-Leitlinie rät dann zuerst zu Beratung, ausreichender Trinkmenge und nicht antibiotischer Vorbeugung, bevor eine antibiotische Langzeitprävention beginnt.
Ab wann es „immer wieder“ heißt
Die deutsche S3-Leitlinie zu unkomplizierten Harnwegsinfektionen legt eine feste Grenze fest. Von einer rezidivierenden Harnwegsinfektion spricht man, wenn mindestens zwei symptomatische Episoden innerhalb von sechs Monaten oder mindestens drei symptomatische Episoden innerhalb von zwölf Monaten auftreten.
Diese Grenze ist keine Formsache. Sie entscheidet darüber, ob eine Blasenentzündung als Einzelereignis behandelt wird oder ob zusätzlich über Vorbeugung gesprochen werden muss. Unterhalb der Grenze steht die Behandlung der aktuellen Beschwerden im Vordergrund. Oberhalb der Grenze lohnt sich der Blick auf die Ursachen und auf die Frage, welche Maßnahme die nächste Episode verhindern kann.
Wichtig ist dabei die Unterscheidung zwischen einem neuen Infekt und einem nicht ausgeheilten alten. Kehren die Beschwerden schon wenige Tage nach Ende einer Antibiotikatherapie zurück, steckt häufig derselbe Erreger dahinter, der die Behandlung überstanden hat. Treten sie nach Wochen oder Monaten beschwerdefreier Zeit auf, handelt es sich meist um eine neue Besiedlung. Beide Situationen führen zu unterschiedlichen Überlegungen, weshalb der zeitliche Abstand in der Sprechstunde regelmäßig abgefragt wird. Was bei einem einzelnen akuten Infekt zu tun ist, haben wir auf der Seite zur Blasenentzündung zusammengestellt.
Warum die Blase gerade bei Frauen so anfällig ist
Der häufigste Erreger einer unkomplizierten Blasenentzündung ist Escherichia coli, ein Bakterium aus der eigenen Darmflora. Es gelangt über den Damm zum Harnröhreneingang und von dort in die Blase. Die weibliche Harnröhre ist kurz, der Weg also kurz. Das erklärt, warum Frauen sehr viel häufiger betroffen sind als Männer, und es erklärt auch, warum sich das Problem mit noch mehr Waschen nicht lösen lässt. Aggressive Intimhygiene kann die schützende Scheidenflora sogar stören.
Ob es beim einmaligen Infekt bleibt, hängt von mehreren Umständen ab. Die wichtigsten unterscheiden sich davor und danach, ob eine Frau die Wechseljahre hinter sich hat.
| Umstand | Vor der Menopause | Nach der Menopause |
|---|---|---|
| Anatomie | kurze Harnröhre, kurzer Abstand zum Darmausgang | unverändert |
| Geschlechtsverkehr | häufiger Auslöser, Bakterien werden Richtung Harnröhre verschoben | weiterhin möglich, oft zusätzlich durch trockene Schleimhaut begünstigt |
| Verhütung | Spermizide und Diaphragma verändern die Scheidenflora | meist ohne Bedeutung |
| Hormonlage | Östrogen stabilisiert die Scheidenflora | Östrogenmangel dünnt die Schleimhaut aus, Milchsäurebakterien gehen zurück |
| Trinkmenge | wenig Flüssigkeit bedeutet seltenere Blasenentleerung | gleiche Bedeutung, Durstgefühl oft geringer |
| Blasenentleerung | langes Einhalten, Restharn | Restharn und Senkungsbeschwerden häufiger |
Dazu kommen Umstände, die unabhängig vom Alter wirken. Eine familiäre Häufung ist bekannt, ebenso ein erhöhtes Risiko bei Diabetes mellitus und bei allem, was den Harnabfluss behindert. Der Östrogenmangel nach der Menopause ist der Punkt, an dem sich am meisten ändern lässt, weil die trockene Scheidenschleimhaut zugleich Brennen, Schmerzen beim Sex und Infektanfälligkeit begünstigt. Welche Beschwerden dazugehören, beschreibt unser Beitrag zur vaginalen Trockenheit.
Was die Leitlinie zur Vorbeugung empfiehlt
Die S3-Leitlinie ordnet die Vorbeugung in eine klare Reihenfolge. Am Anfang steht die Beratung, am Ende erst das Dauerantibiotikum. Die Buchstaben in der Tabelle sind die Empfehlungsgrade der Leitlinie: A steht für „soll“, B für „sollte“, C für „kann“.
| Maßnahme | Grad | Für wen |
|---|---|---|
| Beratung zur Vermeidung von Risikoverhalten vor jeder medikamentösen Langzeitprävention | A | Frauen vor der Menopause ohne relevante Begleiterkrankungen |
| Zusätzliche Flüssigkeit bei einer Trinkmenge unter 1,5 Liter pro Tag | A | dieselbe Gruppe |
| Immunprophylaxe mit OM-89 oral über drei Monate | B | vor Beginn einer antibiotischen Langzeitprävention |
| Alternativen wie Cranberry, D-Mannose oder Substituenten der Schutzschicht der Blasenwand | C | wenn ein Dauerantibiotikum vermieden werden soll |
| Vaginale Vorbeugung mit 0,5 mg Estriol pro Tag | B | Frauen nach der Menopause, vor Beginn einer antibiotischen Langzeitprävention |
| Kontinuierliche antibiotische Langzeitprävention über drei bis sechs Monate | B | nach Versagen der übrigen Maßnahmen und bei hohem Leidensdruck |
| Postkoitale Einmalprävention | B | wenn die Infekte im Zusammenhang mit Geschlechtsverkehr stehen |
Was hinter den einzelnen Maßnahmen steckt
Die zusätzliche Trinkmenge ist die Maßnahme mit dem besten Verhältnis von Aufwand und Nutzen. Sie gilt ausdrücklich für Frauen, die bislang weniger als 1,5 Liter am Tag trinken. Wer ohnehin viel trinkt, gewinnt durch noch mehr nichts dazu.
OM-89 ist ein oral eingenommenes Immunprophylaktikum aus abgetöteten Bestandteilen von Escherichia coli. Die Leitlinie stellt es ausdrücklich vor die antibiotische Langzeitprävention. Die Einnahme läuft über drei Monate, es handelt sich um ein verschreibungspflichtiges Präparat.
Cranberry, D-Mannose und die Substituenten der Blasenwandschicht stehen in der Leitlinie mit dem schwächsten Empfehlungsgrad. Sie können angeboten werden, wenn ein Dauerantibiotikum vermieden werden soll. Methenaminhippurat wird in der Leitlinie zwar genannt, ist in Deutschland derzeit nicht verfügbar.
Für Frauen nach der Menopause ist das vaginale Estriol die zentrale Maßnahme. Es wird örtlich angewendet und soll die Scheidenflora wieder aufbauen. Die Leitlinie sieht es vor der antibiotischen Langzeitprävention vor.
Antibiotika: wann sie nötig sind und welche
Bei einer akuten unkomplizierten Blasenentzündung ohne Fieber und ohne Flankenschmerz ist ein Antibiotikum nicht in jedem Fall zwingend. Die Leitlinie sieht bei nicht geriatrischen Patientinnen und Patienten die alleinige nicht antibiotische Therapie als Alternative vor, etwa mit einem Schmerzmittel, und verlangt dafür eine gemeinsame Entscheidung mit der behandelten Person. Der Preis dieser Entscheidung sind im Mittel längere Beschwerden. Der Gewinn ist eine vermiedene Antibiotikagabe. Wie diese Abwägung im Einzelnen aussieht, haben wir im Vergleich zwischen Antibiotikum und Abwarten gegenübergestellt.
Fällt die Entscheidung für ein Antibiotikum, nennt die Leitlinie für Frauen vor der Menopause ohne relevante Begleiterkrankungen fünf Mittel der ersten Wahl, sofern die örtliche Resistenzrate unter 20 Prozent liegt: Fosfomycin-Trometamol, Nitrofurantoin, Nitroxolin, Pivmecillinam und Trimethoprim. Cotrimoxazol und Cefpodoxim-Proxetil gehören ausdrücklich nicht dazu. Fluorchinolone wie Ciprofloxacin sollen nur verordnet werden, wenn andere Antibiotika als ungeeignet gelten.
Bei wiederkehrenden Infekten kommt ein Zusatz hinzu: Für Trimethoprim liegen die Resistenzraten in dieser Gruppe häufig über 20 Prozent. Das ist einer der Gründe, warum bei der zweiten oder dritten Episode innerhalb eines Jahres eine Urinkultur sinnvoll ist. Sie zeigt, welcher Erreger vorliegt und worauf er anspricht. Warum die vollständige Einnahme und die Auswahl des Mittels für die Resistenzlage zählen, beschreibt unser Beitrag zu Antibiotika und Resistenzen.
Wann Sie ärztlich abklären lassen sollten
Ein Teil der Beschwerden gehört nicht in die Selbstbehandlung. Lassen Sie zeitnah ärztlich prüfen, wenn eines der folgenden Zeichen dazukommt:
- Fieber, Schüttelfrost oder Schmerzen in der Flanke, weil dann eine Beteiligung der Niere möglich ist
- Blut im Urin, das nach Abklingen der Blasenentzündung bestehen bleibt
- Beschwerden in der Schwangerschaft, weil hier andere Regeln gelten
- Blasenentzündung bei Männern, die grundsätzlich als komplizierter Verlauf gilt
- Beschwerden, die trotz Behandlung nach wenigen Tagen unverändert bestehen
- Übelkeit und Erbrechen zusammen mit Harnwegsbeschwerden
Auch ohne diese Zeichen ist ein Gespräch sinnvoll, sobald die Zahl der Episoden die genannte Grenze erreicht. Dann geht es weniger um das nächste Rezept als um die Frage, welche der vorbeugenden Maßnahmen zu Ihrer Situation passt. Diese Einordnung hängt vom Alter, von der Hormonlage, von der Verhütung und vom zeitlichen Muster der Infekte ab.
Häufige Fragen
Ab wie vielen Blasenentzündungen im Jahr ist es zu viel?
Die S3-Leitlinie zieht die Grenze bei mindestens zwei symptomatischen Episoden in sechs Monaten oder mindestens drei in zwölf Monaten. Ab dieser Häufigkeit gilt der Infekt als wiederkehrend, und die Vorbeugung wird Teil der Behandlung.
Hilft Cranberrysaft wirklich gegen wiederkehrende Blasenentzündungen?
Cranberry steht in der Leitlinie unter den alternativen Optionen mit dem schwächsten Empfehlungsgrad. Es kann angeboten werden, um eine antibiotische Langzeittherapie möglicherweise zu vermeiden. Eine sichere Wirkung ist damit nicht belegt, ein Schaden aber auch nicht zu erwarten.
Warum bekomme ich die Infekte erst seit den Wechseljahren?
Mit dem Rückgang des Östrogens wird die Scheidenschleimhaut dünner und die schützenden Milchsäurebakterien nehmen ab. Darmbakterien siedeln sich dadurch leichter an. Die Leitlinie empfiehlt in dieser Situation vaginales Estriol mit 0,5 mg pro Tag, bevor eine antibiotische Langzeitprävention begonnen wird.
Muss ich jede Blasenentzündung mit einem Antibiotikum behandeln?
Nein. Bei leichten Beschwerden ohne Fieber und ohne Flankenschmerz sieht die Leitlinie die alleinige nicht antibiotische Therapie als Alternative vor, sofern Sie diese Entscheidung gemeinsam mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt treffen. Die Beschwerden dauern dann im Mittel länger an.
Bringt es etwas, nach dem Sex zur Toilette zu gehen?
Die Leitlinie fordert vor jeder medikamentösen Langzeitprävention eine ausführliche Beratung zur Vermeidung von Risikoverhalten. Dazu gehört der Umgang mit den Auslösern, die bei Ihnen erkennbar sind. Bei Infekten im Zusammenhang mit Geschlechtsverkehr nennt die Leitlinie zusätzlich die postkoitale Einmalprävention als Alternative zum Dauerantibiotikum.
Quellen
- Deutsche Gesellschaft für Urologie: S3-Leitlinie Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. AWMF-Register 043-044, Version 3.0, April 2024. register.awmf.org
- Ebenda, Statement 3.5 (Definition der rezidivierenden Harnwegsinfektion) sowie Empfehlungen 12.1 bis 12.8 (Prävention).
- Ebenda, Empfehlung 11.6 (Antibiotika der ersten Wahl bei akuter unkomplizierter Zystitis) und Empfehlung 9.4 (nicht antibiotische Therapie als Alternative).
Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Ob und welche Vorbeugung bei wiederkehrenden Harnwegsinfekten für Sie geeignet ist, entscheidet eine Ärztin oder ein Arzt nach Prüfung Ihrer Vorgeschichte, Ihrer Medikamente und Ihrer Vorerkrankungen. Bei Fieber, Schüttelfrost, Flankenschmerz oder starkem Krankheitsgefühl suchen Sie noch am selben Tag ärztliche Hilfe. Außerhalb der Sprechzeiten erreichen Sie den ärztlichen Bereitschaftsdienst unter 116117. In Notfällen wählen Sie die 112.
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